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所属机构: 中宏人寿保险有限公司
所在地区: 四川 成都
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中宏至尊无忧Ⅱ医疗保险2021
所属公司:中宏人寿保险有限公司
险种类别:健康险
销售渠道:
产品类别:独立性
保险期限:符合承保条件者
缴费方式:与保险公司约定
温馨提示:此产品内容由沃保网保险专家整理,此产品的准确条款请以保险公司官网为准
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详细条款
责任免除
投保须知

保险责任


在本合同的有效期内,若被保险人在保障区域内接受治疗,本公司依照下列约定承担各项基本保险责任。


基本保险责任

一般住院医疗保险金

被保险人因意外伤害或等待期后因发生疾病,经医生诊断必须在医疗机构接受住院治疗,对于每次住院期间所发生的以下各项必须且合理的住院医疗费用,本公司以本合同约定的一般住院医疗保险金中各项费用的给付比例及给付限额为限给付一般住院医疗保险金。

本合同保险期间届满时,若被保险人尚未结束当次住院治疗的,本公司将继续承担因该次住院发生的、最高不超过本合同保险期间届满后30日内的住院医疗费用,且该次住院医疗费用计入入院日期所属的保险期间。

必须且合理的住院医疗费用:1、床位费2、膳食费3、护理费4、检查检验费5、治疗费6、医生诊疗费7、药品费8、手术费9、陪床费10、重症监护室费11、住院杂费12、器官移植费13、救护车费14、物理治疗费15、替代疗法费16、中医治疗费17、医疗设备费18、精神疾病医疗费19、艾滋病住院治疗费20、临终关怀费。


延伸医疗保险金

被保险人因意外伤害或等待期后因发生疾病,经医生诊断必须在医疗机构接受治疗,对于治疗期间发生的以下必须且合理的康复治疗和专业护理费、院外靶向药医药费及质子重离子医疗费,本公司以本合同

约定的康复治疗和专业护理费、院外靶向药医药费及质子重离子医疗费的给付比例和给付限额为限给付延伸医疗保险金。

1、康复治疗和专业护理费

康复治疗费是指根据医生的医嘱,被保险人手术后在具有相应资质的康复医疗机构、康复中心、普通医疗机构的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法,如理疗、按摩、推拿、生物

反馈疗法、康复护理等,并由此产生的合理且必要的治疗费用。

专业护理费是指根据医生的医嘱,接受住院治疗的被保险人出院后接受由专业护士提供的、与住院治疗的保险事故直接相关的护理,包括康复保健、家庭健康指导等卫生咨询服务,以及换药、导尿、测血压、输液、注射、压力性溃疡护理、鼻饲、造瘘等可在居家环境下实施的临床护理技术服务,并由此产生的合理且必要的治疗费用。

在每一保单年度内,本公司累计给付的康复治疗和专业护理费的最多给付日数以90日为限。

2、院外靶向药医药费

被保险人在等待期后首次发病,经医生确诊首次患有本合同约定的恶性肿瘤且必须在医疗机构进行靶向治疗时,若该医疗机构内没有相关必须的药物,预先经本公司或本公司授权的医疗管理公司审核处方后,本公司将对被保险人按照医嘱在有相关资质的正规药房购买的靶向药品进行费用补偿。院外靶向药品的购买须符合药物临床用药规范、合理且医疗必须的、单次就诊处方购药量不超过就诊后一个月的治疗用量,且不包括为未来治疗提前购买的药物。若超出用药规范或不合理、非必须用药或重复购买的不予给付。院外靶向药的赔付范围清单,以本公司网站最新的公布信息为准。

3、质子重离子医疗费

被保险人在等待期后首次发病,经医生确诊首次患有本合同约定的恶性肿瘤必须在医疗机构接受质子重离子治疗的,本公司将承担被保险人于治疗期间所发生的必须且合理的质子重离子医疗费。


恶性肿瘤住院津贴保险金

若被保险人在等待期后首次发病,经医生确诊首次患有本合同约定的恶性肿瘤必须在医疗机构进行住院治疗的,本公司将按照本合同约定的每日住院津贴乘以实际住院日数给付恶性肿瘤住院津贴保险金。

在每一保险期间内,恶性肿瘤住院津贴保险金的每日给付限额以附录上投保人所选择保障区域对应项中载明的给付限额为限,且本公司承担被保险人恶性肿瘤住院津贴保险金的最多给付日数以30日为限。


指定门急诊医疗保险金

1、住院前后门急诊医疗费

被保险人因意外伤害或等待期后因发生疾病,经医生诊断必须在医疗机构进行住院治疗的,本公司将承担被保险人在住院前(含住院当日)30日和出院后(含出院当日)90日内,因与该次住院相同病因在该医

疗机构接受门急诊治疗,所发生的必须且合理的门急诊医疗费用(但不包含特殊门诊医疗费和门急诊手术医疗费)。

2、特殊门诊医疗费

被保险人因意外伤害或等待期后因发生疾病,经医生诊断必须在医疗机构接受以下特殊门诊治疗的,本公司将承担被保险人在此期间所发生的必须且合理的特殊门诊医疗费用:

1)门诊肾透析费;

2)门诊恶性肿瘤治疗费,包括电疗、化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用;

3)肾器官移植后的门诊抗排异治疗费。

3、门急诊手术医疗费

被保险人因意外伤害或等待期后因发生疾病,经医生诊断必须在医疗机构接受门急诊手术治疗的,本公司承担被保险人在此期间所发生的必须且合理的门急诊手术费用。


紧急医疗及紧急救援保险金

1、紧急医疗保险金

被保险人因意外伤害而导致紧急牙科治疗和紧急门急诊治疗的,本公司将以本合同约定的紧急牙科治疗费和紧急门急诊治疗费的给付限额为限承担以下保险责任:

1)紧急牙科治疗费

被保险人在意外伤害发生后14日内,因该意外伤害导致的牙齿损伤而在医疗机构接受门急诊治疗所发生的、必须且合理的治疗费用,但不包括任何牙齿修复和牙齿整形的费用。

在每一保险期间内,紧急牙科治疗费的给付限额以附录上投保人所选择保障区域对应项中载明的给付限额为限。

2)紧急门急诊治疗费

被保险人在意外伤害发生后24小时内,因该意外伤害而在医疗机构接受门急诊治疗所发生的、必须且合理的治疗费用。

2、紧急救援保险金

若被保险人于年满70周岁之前在中国境外、香港特别行政区、澳门特别行政区、中国台湾地区或在离被保险人的居住地32150公里以外的中国大陆旅行时遭受意外伤害或突发急性病,本公司将通过授权的救援机构(以下简称救援机构)以本合同约定的紧急救援保险金的各对应项保险责任的给付限额向该被保险人提供下列救援服务并承担由此实际发生的相应救援费用,每次旅行不超过连续90天且在每一保单年

度内同一意外事故或突发急性病导致的救援费用的给付仅限一次。

若被保险人年满70周岁,本公司不再承担给付紧急救援保险金的责任。

1)医疗转送

若救援机构或其授权医生认为被保险人病情需要且保险事故发生地的医疗条件不能保证被保险人得到充分的救治时或无法被拖延至被保险人返回其在居住地,救援机构将把被保险人转运至救援机构或其授权医生认为适合充分救治被保险人的其他就近医疗机构,并承担由此医疗转运而实际发生的相应救援费用。

2)医疗转运

在对被保险人接受救援机构提供的紧急医疗转送并住院和初步治疗后,经医生从医疗角度判断需转运回被保险人的居住地,救援机构将把被保险人转运至被保险人的居住地,并承担由此医疗转运而

实际发生的相应救援费用。

因救援机构或其授权医生对该被保险人安排医疗转送或医疗转运而实际发生的救援费用包括救援机构或其授权医生对该被保险人安排医疗转运及或医疗送返所需的运输、运输途中医疗护理及医疗设备和药品之费用。

3)遗体送返

若被保险人在旅行时因遭受意外伤害或突发性疾病而身故的,根据被保险人的遗愿或其直系亲属的愿望,本公司通过救援机构安排并承担运送被保险人的遗体或骨灰返回至被保险人的居住地的费用,或安排并承担被保险人在身故地当地礼葬的费用。但上述费用不包括购买墓地、鲜花、举行宗教仪式、告别仪式或任何其他非必须的费用。

4)未成年子女返还居住地

若被保险人因被安排医疗转运或医疗送返而导致随行的未满16周岁的被保险人子女无人照顾,本公司根据本合同的约定承担该未满16周岁被保险人子女由此发生的返还其居住地的单程公共交通工具费用(飞机限经济舱)。

5)直系亲属探病及住宿

被保险人因连续住院7日以上而需直系亲属前往探视时,本公司根据本合同的约定承担一位直系亲属由此发生的往返公共交通工具费用(飞机限经济舱)和住宿费用。中国境外、香港特别行政区、澳门特别行政区、中国台湾地区的住宿费用以附录上载明的每日限额和住宿费用的限额为限;中国大陆的住宿费用以附录上载明的给付限额为限。

若被保险人在中国境外、香港特别行政区、澳门特别行政区、中国台湾地区旅行,每次未成年子女返还居住地和直系亲属探病及住宿的累计限额以附录上载明的给付限额为限。


可选保险责任

一般门急诊医疗保险金

若被保险人因意外伤害或等待期后因发生疾病,经医生诊断须在医疗机构进行门急诊治疗,对于每次就诊发生的以下各项必须且合理的门急诊医疗费用,本公司根据本合同约定,以对应的各项保险责任给付

比例及给付限额给付一般门急诊医疗保险金。

当本公司在保险期间内累计给付金额达到本合同约定的一般门急诊医疗保险金的给付限额时,本项保险责任随之终止。

必须且合理的门急诊医疗费用:1、医生诊疗费2、检查检验费3、治疗费4、药品费5、物理治疗费6、替代疗法费7、中医治疗费8、精神疾病医疗费。


牙科医疗保险金

若被保险人在等待期后患牙科疾病,在医疗机构接受牙科治疗的,对于被保险人在牙科治疗期间所发生的必须且合理的医疗费用,本公司根据本合同约定,以附录上投保人所选择保障区域对应的各项保险责

任给付比例给付牙科医疗保险金。

若本公司在每一保险期间内累计给付金额达到本合同约定的牙科医疗保险金的年度限额时,本项保险责任终止。

若被保险人年满65周岁,本项保险责任于保险期间届满日的24时终止,且投保人不可再选择投保牙科医疗保险金责任。

1、预防性牙科治疗费

被保险人进行常规牙科X光检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和抛光(预防)所产生的费用。

2、常规性牙科治疗费

被保险人进行常规牙科治疗、汞合金或树脂复合填充物、简单拔牙、牙周治疗(包括牙周刮治、牙根平整术等)所产生的费用。

3、重大牙科治疗费

被保险人进行根管填充、牙科修复(冠、桥、嵌体等)、智齿或阻生牙拔除(含相关的化验和麻醉)、义齿安装(含镶牙产生的诊疗、检查、制模、非贵金属材料、安装)所产生的费用。

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